Formularz informacyjny
Uprzejmie prosimy o wypełnienie poniższej tabeli. Uzyskane dzięki Państwa pomocy informacje ułatwią spisanie umowy dotacyjnej oraz skrócą okres jej sporządzania.
Pełna nazwa i adres Zleceniobiorcy:	

	
Nazwa i adres placówki bezpośrednio realizującej zadanie:	

Nazwisko i imię, numer PESEL oraz funkcja osoby/osób statutowo upoważnionych do reprezentowania podmiotu w kontaktach zewnętrznych i posiadających zdolność do podejmowania zobowiązań finansowych w imieniu Zleceniobiorcy (zawierania umów), które będą podpisywały umowę na realizację dotowanego zadania:	
 	
Dokument, w oparciu o który wymienione powyżej osoby są uprawnione do zawierania umów (np. odpis z Krajowego Rejestru Sądowego (nr KRS), innego właściwego rejestru lub ewidencji, pełnomocnictwo (nr i data) ):	
	
Nazwa realizowanego zadania (zgodnie ze złożoną ofertą):	
Prowadzenie ośrodka adopcyjnego na terenie województwa śląskiego

	
Nazwa banku i numer rachunku, na który należy przekazać dotację (tj. rachunek bankowy (subkonto), na który będą przekazywane wyłącznie środki z dotacji (nie mogą być na nim gromadzone środki finansowe z innych źródeł) i który będzie wykorzystywany wyłącznie na realizację zadania prowadzenia ośrodka adopcyjnego):	
	
Osoba do kontaktów roboczych wpisana do umowy dotacyjnej (upoważniona np. do składania ewentualnych wyjaśnień i uzupełnień dotyczących załączników do umowy, realizacji zadania) - imię i nazwisko nr telefonu oraz adres poczty elektronicznej:	

	

                                                           ………………………………………………
							(podpis osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu)